Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu

Bardzo trudnym jest wcześniejsze określenie, jaki sposób złagodzenia bólu okołoporodowego będzie najlepszy dla konkretnej kobiety. Położna, która jest obecna podczas porodu oraz lekarz będą najlepszymi doradcami. Znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne) i dokanałowe wykonywane są przez anestezjologa. Znieczulenie podczas operacji może nastąpić dzięki znieczuleniu ogólnemu, znieczuleniu zewnątrzoponowemu lub dokanałowemu. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, anestezjolog wbija igłę w dolną cześć pleców i umieszcza dren zewnątrzoponowy (bardzo cienki przewód) blisko nerwów kręgosłupa. Dren zewnątrzoponowy pozostaje na miejscu, igła jest usuwana, a przed dren podawany jest środek znieczulający. Lekiem znieczulającym może być miejscowy anestetyk, który paraliżuje nerwy, mała dawka opioidów lub mieszania obu leków.

• Znieczulenie zewnątrzoponowe może zacząć działać nawet po 40 minutach od podania
• Znieczulenie zewnątrzoponowe nie powoduje senności ani mdłości
• Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego zwiększa możliwość, że lekarz położnik będzie musiał użyć próżnociągu lub kleszczy, aby pomóc przy porodzie
• Znieczulenie zewnątrzoponowe ma zastosowanie w przypadku, gdy wiadomo, że poród będzie wymagał zastosowania próżnociągu, kleszczy lub cesarskiego cięcia
• Znieczulenie zewnątrzoponowe praktycznie nie ma wpływu na dziecko

Znieczulenie dokanałowe i kanałowo-zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe ma opóźnione działanie. Środki przeciwbólowe podane bezpośrednio do płynu otaczającego nerwy, zadziałają znacznie szybciej. Takie znieczulenie nazywane jest znieczuleniem dokanałowym lub rdzeniowym. Podawane jest jako zastrzyk bez zastosowania drenu. Gdy jednocześnie podawane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, mamy do czynienia za znieczuleniem rdzeniowo-zewnątrzoponowym. Tak forma znieczulenia jest stosowana w przypadku kobiet, u których planowane jest cesarskie cięcie.

Wskazania i przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego

Większość pacjentek może mieć wykonane znieczulenie zewnątrzoponowe, jednak niektóre problemy medyczne (np. rozszczep kręgosłupa, wcześniejsze operacje pleców lub zakrzepica) mogą być przeciwskazaniem do jego zastosowania. Kwestie możliwości zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego najlepiej ustalić przed porodem.
W przypadku skomplikowanego lub długotrwającego porodu, położna lub lekarz mogą zasugerować zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, ponieważ może to pomóc zarówno ciężarnej jak i dziecku. W przypadku nadwagi, znieczulenie zewnątrzoponowe może być trudniejsze i może zacząć działać z jeszcze większym opóźnieniem.

Cel znieczulenia zewnatrzoponowego

Celem podania znieczulenia zewnątrzoponowego jest eliminacja bólów skurczowych. Na ogół ten typ znieczulenia zwalcza także całkowicie ból porodowy. Cześć kobiet woli mieć jednak pewne czucie podczas porodu, ponieważ mają wtedy lepsze wyczucie, jak i kiedy przeć. Nie jest możliwe dokładne dopasowanie dawki znieczulenia epiduralnego. Dlatego, w przypadku zmniejszenia dawki, aby utrzymać czucie pacjentki, istnieje także ryzyko nieprzyjemnych doznań.
Obecnie w większości przypadków istnieje możliwość zmniejszenia bólu porodowego bez utraty czucia w dolnych partiach ciała lub czucia słabości w nogach. Nowoczesne metody zwane są „mobilnym znieczuleniem zewnątrzoponowym”, jednakże mobilność pacjentki ogranicza się do poruszania w  łóżku. Po znieczuleniu zewnątrzoponowym pacjentka jest w stanie karmić piersią.

Jak wygląda znieczulenie zewnątrzoponowe?

Na początku, kaniula (cienka plastikowa rurka) jest umieszczana w żyle w ramieniu lub przedramieniu, na ogół razem z zastosowaniem kroplówki (niekiedy kroplówka może być potrzebna podczas porodu także z innych przyczyn, np. konieczności podania leków przyspieszających poród albo ze względu na stan zdrowia pacjentki). Położna prosi pacjentkę o skulenie się na boku lub pochylenie się do przodu w pozycji siedzącej. Anestezjolog oczyszcza plecy środkiem antyseptycznym i podaje podskórnie znieczulenie miejscowe, dzięki czemu wkłucie zewnątrzoponowe nie jest tak bolesne. Dren zewnątrzoponowy umieszczany jest w plecach blisko nerwów kręgosłupowych. Anestezjolog musi uważać, aby nie przebić worka oponowego, który otacza rdzeń kręgowy, gdyż może to spowodować późniejszy ból głowy pacjentki. Dlatego bardzo ważnym jest aby w trakcie tej procedury pozostać bezruchu. Po umieszczeniu i zamocowaniu drenu, możliwe jest poruszanie się. Przez dren podawany jest środek przeciwbólowy. Na ogół złożenie znieczulenia trwa 20 minut, a kolejne 20 minut trzeba poczekać na efekt znieczulający. Gdy znieczulenie zewnątrzoponowe zacznie działać, położna regularnie sprawdza ciśnienie krwi rodzącej pacjentki. Anestezjolog sprawdza, czy podane środki przeciwbólowe działają na odpowiednie nerwy, np. kładąc kostkę lodu na brzuch i nogi pacjentki, sprawdza jak pacjentka odczuwa zimno.Czasami, kiedy znieczulenie zewnątrzoponowe nie działa dobrze od początku.  Wtedy anestezjolog musi je „doregulować”. Czasami konieczne jest usunięcie drenu i założenie go na nowo.
Podczas porodu,  przez dren może zostać podana dodatkowa dawka leku znieczulającego (tzw. uzupełnienie). Po każdym uzupełnieniu, położna regularnie sprawdza ciśnienie krwi pacjentki.

Co w przypadku cesarskiego cięcia?

W przypadku konieczności wykonania operacji cesarskiego cięcia, znieczulenie zewnątrzoponowe jest wykonywana zamiast znieczulenia ogólnego. Silny środek znieczulający wstrzykiwany do drenu zewnątrzoponowego powoduje znieczulenie dolnej części ciała. Takie rozwiązanie jest bezpieczniejsze niż znieczulenie ogólne, zarówno dla pacjentki jak i dla dziecka. Niekiedy – 1 przypadek na 8-10 kobiet – znieczulenie epiduralne nie działa wystarczająco dobrze dla potrzeb cesarskiego cięcia. W takim przypadku konieczne będzie dodatkowe znieczulenie, np. dokanałowe albo ogólne.
W przypadku, gdy konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia, a we wcześniejszej  fazie porodu  nie stosowano znieczulenia zewnątrzoponowego, często stosowane jest znieczulenie dokanałowe z większą niż przy naturalnym porodzie dawką miejscowego środka znieczulającego.

Korzyści i ryzyko stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego

Poniższe dane pochodzą z badań randomizowanych oraz badań obserwacyjnych. Badania randomizowane polegają na porównaniu efektów różnych metod leczenia. Wybór metody leczenia jest losowy. Tego typu badania na ogół porównują wyniki podania w trakcie porodu znieczulenia zewnątrzoponowego z podaniem innych środków przeciwbólowych (jak opioidy lub Entonox).  Badania  pochodzą z bazy Cochrane, niezależnej organizacji naukowej. Badaniom obserwacyjnym poddano grupę kobiet w trakcie i po znieczuleniu epiduralnym. To jedyny sposób, aby określić ryzyko zdarzeń, które występują niezwykle rzadko. Poniższe informacje oparte są na wynikach randomizowanych badań

 Korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego

• Znieczulenie epiduralne zmniejsza ból okołoporodowy skuteczniej niż inne metody
• Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym w krwi noworodka znajduje się mniej kwasów
• Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym, w porównaniu z podaniem opioidów, istnieje mniejsza konieczność podania leków wspomagających pierwszy oddech dziecka

 Na co nie wpływa znieczulenie zewnątrzoponowe

• Ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, nie wzrasta prawdopodobieństwo konieczności cesarskiego cięcia
• Nie występuje większe ryzyko długotrwałego bólu pleców. Bóle pleców występującą często podczas ciąży i często nie ustępują po porodzie. Po znieczuleniu epiduralnym na plecach może pozostać czułe miejsce, które w rzadkich przypadkach utrzymuje się kilka miesięcy

 Ryzyko podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

• W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego wzrasta do 14% prawdopodobieństwo użycia próżnociągu lub kleszczy. W przypadku porodów bez stosowania znieczulenia epiduralnego wynosi ono 7%.
• Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego, druga faza porodu (gdy szyjka macicy jest w pełni rozszerzona) trwa dłużej i zwiększa się prawdopodobieństwo konieczność podania leków (oksytocyny), aby wzmocnić skurcze
• Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo niskiego ciśnienia krwi
• Podczas działania znieczulenie może wystąpić poczucie słabości w nogach
• Występują trudności w oddaniu moczu. Zwiększone prawdopodobieństwo założenia cewnika do pęcherza moczowego
• Możliwości wystąpienia uczucie mrowienia
• Możliwość wystąpienia lekkiej gorączki
• W przypadku podania zewnątrzoponowego większej dawki opioidów, nowonarodzone dziecko może potrzebować pomocy w oddychaniu, a karmienie piersią może być nieskuteczne

 Inne ryzyka

Statystycznie, zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego nie zwiększa ryzyka bólu głowy. Jednakże, w jednym na 100 przypadków dochodzi do przebicia worka oponowego z płynem, który otacza rdzeń kręgowy. Przebicie powoduje ciężki ból głowy, który nieleczony może trwać klika dni lub tygodni. W przypadku wystąpienie bólu głowy, anestezjolog powinien przedstawić odpowiednie sposoby leczenia.
Poniższe informacje są oparte na wynikach badań obserwacyjnych. Ryzyka związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym i rdzeniowym pokazane są w tabeli. U jednej na 24 000 kobiet po znieczuleniu zewnątrzoponowym dochodzi do długotrwałego uszkodzenia nerwów, które powoduje takie problemy jak słabość w nogach, uczucie mrowienia lub zdrętwienia nogi. Jednakże uszkodzenie nerwów po porodzie może wystąpić niezależnie od tego czy zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowego. Uszkodzenie nerwów jest pięciokrotnie częstsze w przypadkach, gdzie nie zastosowano znieczulenia epiduralnego i dotyka jedną na 2 500 kobiet. Nie ma dowodów na to, że okołoporodowe znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje chroniczne zapalenie nerwów kręgosłupowych (opuchnięcie, ból). W przypadku wadliwości i obaw związanych z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego, należy koniecznie porozmawiać z prowadzącym anestezjologiem

Ryzyko związane z zastosowaniem okołoporodowego znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego

 Informacje podane za publikacją dostępną  LabourPains.com  publicznej stronie internetowej Związku Anestezjologów Położniczych. Broszura została napisana przez Podkomisję Informacji dla Matek ww. Związku. Podkomisja składa się z przedstawicieli angielskiej organizacji wspierająca kobiety w ciąży National Childbirth Trust, przedstawicieli stowarzyszenia położnictwa i ginekologii Royal College od Obstetricians and Gynaecologists, przedstawicieli stowarzyszenia położnych Royal College of Midwives oraz przedstawicieli pacjentów. Broszura oparta jest na 4 wersji ulotki z lipca 2013.

Informacje zawarte na stronie nie mogą być traktowane jako porada medyczna, ani też jako wyrażona lub sugerowana opinia medyczna. Osoby opiekujące się ciężarną pacjentką (np. położna, anestezjolog, ginekolog-położnik) przedstawią więcej informacji na temat sposobów zmniejszenia bólu okołoporodowego, odpowiedniego dla danej pacjentki